Rozwój ruchowy niemowlaka 0-3 miesiąc życia

     

Każdy rodzic chętnie obserwuje swoje dziecko w nabywaniu nowych umiejętności. Choć na początku może się nam wydawać że w pierwszych miesiącach nie ma ich dużo, to nie do końca tak jest ;). Maluch musi włożyć sporo wysiłku w to by oderwać chociażby głowę od podłoża. Można powiedzieć że cały czas jest w treningu. Dzisiaj chciałabym przybliżyć jak przebiega typowy rozwój dziecka od narodzin do 3 miesiąca życia. 

Rozwój dziecka nie przebiega w sposób jednolity, pojawiają się tak zwane skoki rozwojowe. Każde dziecko rozwija się w swoim indywidualnym tempie. Jak już wiadomo rozwój wszystkich zdrowych dzieci nie jest jednakowy, ale przebiega z pewną prawidłowością. Dzięki temu jesteśmy w stanie ustalić jakich umiejętności możemy się spodziewać u dziecka w danym miesiącu życia. 

Pamiętajcie że informacje te nie zastąpią wizyty u specjalisty i jeśli tylko coś was niepokoi zawsze warto zasięgnąć rady u wykwalifikowanych osób.

Pierwszy miesiąc życia: 

Noworodek w leżeniu zarówno na plecach jak i na brzuchu przyjmuje pozycję podobną do tej w brzuchu mamy. Kręgosłup dziecka nie ma wykształtowanych fizjologicznych krzywizn, tylko kształtem przypomina literę C. Jego kończyny górne i dolne znajdują się blisko ciałka. Jest to tzw: faza zgięcia i nieznacznego odwiedzenia. Można zauważyć że maluch nie leży symetrycznie. Najczęściej możemy zaobserwować że układa się w łuk i na tym etapie rozwoju jest to całkowicie normalne- pod warunkiem że układa się w taki sposób na obie strony.

noworodek w leżeniu na plecach: 

- głowa układana jest na boku

- barki uniesione i wysunięte w przód (w protrakcji), przez co szyjka wydaje się być schowana

- rączki w zgięciu, często zaciśnięte piąstki 

- widoczny odruch chwytny dłoni

- dzieci kierują kciuki do buzi

- nóżki ułożone w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej (na tak zwaną żabkę)

- stopy zgięte grzbietowo

- występuje reakcja Moro

Jak wygląda noworodek w leżeniu na brzuchu?

- rączki w zgięciu, blisko ciała, dłonie zaciśnięte w piąstki, kciuk często schowany do środka

- nóżki dziecka również w zgięciu, często podciągnięte pod brzuszek, opierają się na przyśrodkowych krawędziach kolan i paluchów

- miednica ułożona wysoko, w kierunku tyłopochylenia (inaczej mówiąc jest podwinięta) - z czasem, gdy nóżki się prostują, a środek ciężkości schodzi niżej, ustawia się w kierunku przodopochylenia 

- głowa zwrócona na jedną ze stron, oparta jest na policzku

- punkty podporu to: policzek, obręcz barkowa, kłęby kciuka i 1/3 dalsza część przedramienia, przyśrodkowa część kolan i paluchów

Podczas aktywności

W leżeniu na brzuchu noworodek podejmuje próby przekładania główki z jednego policzka na drugi poprzez tzw. "dziobanie". Początkowo może być to tylko próba podążania głowy do linii środkowej ciała, jednak pod koniec 1 miesiąca maluch powinien już opanować tą umiejętność. Na początku jest to dla dziecka bardzo trudne ponieważ w okolicy głowy i barków znajduje się najwięcej ciężaru ciała. 

W leżeniu na plecach możemy zaobserwować kopanie z pięty od linii środkowej ciała, podczas tej aktywności widzimy jak dziecko wykonuje ruch niemal całym ciałkiem. Ruchy są nieco chaotyczne.

https://www.aptekagemini.pl/poradnik/pytania-pacjentow/jak-pielegnowac-strupek-po-kikucie-na-pepku-noworodka/

2. miesiąc życia

Maluch już trochę zaznajamia się z otoczeniem i wciąż doskonali swoje umiejętności.

w leżeniu na brzuchu:

- dziecko coraz dłużej potrafi utrzymać głowę, unosi ją ok 45°

- barki i łopatki ulegają obniżeniu, dzięki czemu szyja wydaje się być dłuższa

- dłonie nie muszą być ciągle zaciśnięte

- próbuje podpierać się na przedramionach, ale znajdują się one jeszcze w nawróceniu

- dzięki pchaniu w podłoże z punktów podparcia pojawia się aktywizacja przedniej strony ciała, co za tym idzie lepsza praca mięśni brzucha

- miednica powoli obniża się do podłoża

 w leżeniu na plecach:

- dziecko potrafi zatrzymać na chwilę głowę w linii środkowej (nos, pępek i spojenie łonowe znajdują się w jednej linii)

- występuje ATOS- czyli tak zwana pozycja szermierza

- dziecko jest zainteresowane twarzą drugiego człowieka

- potrafi wodzić wzrokiem np. za zabawką

3. miesiąc życia

Dziecko staje się coraz bardziej świadome. Spodziewamy się że pod koniec trzeciego miesiąca dziecko osiągnie symetrię. Co to znaczy? W wielkim skrócie: w leżeniu na plecach nos, broda, mostek, pępek i spojenie łonowe będą znajdować się w jednej linii, ale to nie wszystko:

w leżeniu na brzuchu:

- unosi głowę w linii środkowej (ok 45° nawet do 90°)

- jest w stanie swobodnie obrócić głowę w prawo i w lewo ( łącznie zakres ruchu wynosi ok 180°)

- obręcz barkowa i łopatki są już obniżone

- łokcie są w linii barków lub tuż przed nimi

- dziecko zdobywa umiejętność zabawy dłońmi, potrafi łączyć ręce nad klatką piersiową, potrafi się nimi bawić, może je nawracać i odwracać, brać do buzi, potrafi zginać łokcie

- biodra jeszcze nie dotykają podłoża a brzuch leży na podłodze

- możliwe są ruchy podudzi

w leżeniu na plecach:

- głowa układana w symetrii

- dziecko wodzi wzrokiem za zabawką w zakresie 180°, pojawia się izolowany ruch gałek ocznych

- budowanie symetrii: łączy rączki w linii środkowej ciała, zabawa rączkami, obręcz barkowa i łopatki są obniżone 

- zabawa miednicą w płaszczyźnie strzałkowej (dziecko wykonuje ruchy miednicą jak by chciało podwinąć ogon, lub zrobić "kaczy kuper ;)" )

- dziecko kładąc stopy na podłoże opiera je na zewnętrznych krawędziach stóp

- potrafi unieść obie kończyny dolne nad podłoże i utrzymać je nawet ok 1 min, potrafi kopać

- pojawia się tzw. chwytanie dołokciowe, dziecko bada w ten sposób podłoże i boki swojego ciała, ciągnie za ubranko

Teraz już widzicie ile wasze dzieci potrafią? ;)

Źródło:

1. Trusewicz R., Pogorzała A. M., Rozwój ruchowy dziecka z uwzględnieniem założeń koncepcji NDT Bobath

2. Wasielewski W., Wczesne wspomaganie rozwoju ruchowego dziecka niepełnosprawnego

Stopa sierpowata/ przywiedziona u dzieci

 

Dziś opowiemy sobie o stopie sierpowatej zwanej inaczej stopą przywiedzioną. Jak sama nazwa wskazuje stopa w takiej wadzie przyjmuje kształt sierpa, układając się w literę C. Pisząc dokładniej przodostopie układa się przyśrodkowo i takie ustawienie występuje we wszystkich pięciu stawach stępowo-śródstopnych (stawach Lisfranca). Może to doprowadzić do pojawienia się fałdu skórnego na tej wysokości. U maluszków z taką wadą obserwujemy że zewnętrzny łuk stopy jest wypukły i rozciągnięty, natomiast przyśrodkowy skrócony. 

 

 

Zukunft-Huber B., Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci

Bardziej złożoną odmianą tej deformacji jest stopa wężowata. Wady można od siebie odróżnić za pomocą zdjęcia RTG; w przypadku stopy wężowatej głowa kości skokowej odchyla się w stronę przyśrodkową, kość łódkowata wysuwa się w kierunku bocznym, a kość klinowata wraz z kośćmi śródstopia ponownie ustawiają się przyśrodkowo przez co stopa przybiera kształt litery Z.

Wrodzone przodostopie przywiedzione bywa czasem mylone z wrodzoną stopą końsko-szpotawą ( o której pisałam TU). W tym przypadku jednak nie występuje przykurcz ścięgna Achillesa ani odwrócenie przodostopia. 

PRZYCZYNY

Przyczyny nie są do końca znane. Nie stwierdza się dziedziczności tego typu wady. Najprawdopodobniej dochodzi do niej na skutek niedoboru miejsca w macicy podczas życia płodowego. To z kolei może przyczyniać się do występowania zaburzeń w balansie mięśniowym i tworzenia się deformacji.

Dodatkowo występowaniu tej wady może sprzyjać: małowodzie, mięśniaki, miednicowe ułożenie dziecka. Występowaniu stopy sierpowatej często towarzyszą wady i przykurcze w stawach biodrowych. Zaobserwowano że u dzieci objętych taką wadą stwierdza się często dysplazję biodra, oraz przekroczoną normę rotacji wewnętrznej podudzia. W obrębie całej kończyny widoczne są ograniczenia w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej.

LECZENIE

Rokowania związane z korekcją tej wady są bardzo dobre. W najlżejszych przypadkach deformacja może ustąpić samoczynnie. Zawsze jednak zaleca się wizytę u specjalisty ponieważ im szybciej zostaną podjęte odpowiednie działania, tym większa szansa na uzyskanie całkowitej korekcji. Metody leczenia zależne są od wieku i stanu pacjenta. W przypadku niemowląt doskonale sprawdzają się ćwiczenia/ terapia manualna. U dzieci u których wada się utrzymuje stosuje się specjalistyczne gipsowanie, a w bardzo skrajnych przypadkach zabiegi operacyjne.

W leczeniu niemowląt często wykorzystywaną metodą jest Trójpłaszczyznowa manualna terapia stóp, w której wykorzystuje się specjalistyczne chwyty terapeutyczne i bandażowanie stopy. Metoda jest omawiana z rodzicami by mogli ją kontynuować w domu. Funkcjonalne bandażowanie pomaga utrzymać korekcję uzyskaną w trakcie terapii i w żaden sposób nie krępuje ruchów dziecka. Dziecko może wykonywać wszystkie aktywności bez przeszkód, co niewątpliwie jest zaletą tej metody.

Zukunft-Huber B., Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci

Źródło:

1. Suder A., Gniadek A., Trójwymiarowa manualna terapia stóp sierpowatych- studium przypadku, Rehabilitacja w praktyce, 5/2019  

2. Zukunft-Huber B., Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner

Stopa piętowa/ hakowata u dzieci

    Stopa piętowa, zwana również hakowatą to deformacja polegająca na nadmiernym zgięciu grzbietowym w stawie skokowym stopy lub pionowym ustawieniu kości piętowej. Co to oznacza? 

    Stopa dziecka skierowana jest palcami do góry, dziecko nie jest w stanie jej samodzielnie opuścić. Ruch bierny w stopie również jest utrudniony. Deformacja może przybierać różny stopień od niewielkiego problemu w zgięciu do skrajnego przypadku, w którym to grzbiet stopy może sięgać przedniej ściany piszczeli. 

  Przyczyny 

    Wada ta najczęściej powstaje w późnym okresie prenatalnym, kiedy dziecko ze względu na brak miejsca w brzuchu matki przybiera wymuszoną pozycję. Występowaniu może sprzyjać pośladkowe ułożenie dziecka czy też ciąża mnoga. Panująca ciasnota w łonie zmusza stopę do ekstremalnego zgięcia grzbietowego (palce stopy kierują się do piszczeli), spłaszczeniem wysklepienia podłużnego i koślawością pięty. Pozytywna informacja jest taka, że jeśli do piętostopia doszło z takich przyczyn jak te opisane powyżej, to takie ustawienie najczęściej szybko i samoczynnie ustępuje. 

    Stopa hakowata może również być związana z urazami czy porażeniami mięśni łydki lub ścięgna Achillesa. Może też wystąpić na skutek nadmiernego wydłużania ścięgna Achillesa, podczas operacyjnego leczenia końskostopia ( o którym pisałam TU ). 

    Piętostopie bywa też objawem towarzyszącym innym schorzeniom takim jak np: dysplazja stawu biodrowego, dystrofia mięśniowa, przepuklina oponowo-rdzeniowa. W terapii wtórej należy uwzględnić leczenie schorzenia podstawowego. 

  Leczenie i rehabilitacja

    Schorzenie to często cofa się samoczynnie w momencie gdy dziecko zaczyna stawiać pierwsze kroki, dzieje się tak dzięki wzmacnianiu się mięśni łydki (odpowiedzialnych za unoszenie pięty). Pamiętajmy jednak by przypadłości tej nigdy nie bagatelizować i nawet przy niewielkich odstępstwach skonsultować się z fizjoterapeutą. 

    Leczenie ustala się po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki. Przeprowadzany jest dokładny wywiad, następnie sprawdzane jest ustawienie stóp dziecka, zniekształcenia i ewentualne zmiany skórne. Dokonuje się pomiarów ruchomości stawów stopy. Podczas rehabilitacji wykorzystuje się ćwiczenia/manipulacje korygujące niewłaściwe ustawienie stopy. Podejmowane są próby aktywizacji zginaczy stawu skokowego, a w dalszym rozwoju zalecana jest obserwacja i ewentualna korekcja wzorca chodu. 

    Często wykorzystywaną metodą jest Trójpłaszczyznowa manualna terapia stóp w której wykorzystuje się bandażowanie stopy.  Funkcjonalne bandażowanie pomaga utrzymać korekcję uzyskaną w trakcie terapii i w żaden sposób nie krępuje ruchów dziecka. Dziecko może wykonywać wszystkie aktywności bez przeszkód, co niewątpliwie jest zaletą tej metody.

Źródło:

1. Dziak A.: Dysfunkcje bólowe stopy. 

2. Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003 

3. Zukunft-Huber B., Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner

Stopa końsko-szpotawa u dzieci

                                                      (Źródło pinterest.com / Lana Laulainen)

    Stopa końsko-szpotawa jest jedną z najczęściej występujących deformacją wrodzoną u dzieci.  Może być też wadą nabytą, wtórną do zaburzeń nerwowo-mięśniowych, takich jak przepuklina oponowo-rdzeniowa czy przebyte zapalenie polio, lub wtórną do działających sił zewnętrznych [4].

Inaczej nazywana jest również jako stopa golfowa ( z angielskiego "clubfoot") ponieważ swoim ustawieniem przypomina kij od golfa. Ta złożona wada, ze względu na charakterystyczny wygląd jest wykrywana zaraz po narodzinach dziecka, często już nawet w czasie ciąży podczas badania USG. Warto się temu przyjrzeć szczególnie u maluszków, gdzie deformacja ta występowała już w rodzinie.

Wrodzona stopa końsko-szpotawa jest złożoną deformacją stopy, która powstaje jeszcze w okresie prenatalnym (dokładniej II trymestrze ciąży). Na takie ustawienie stopy wpływa kilka nakładających się komponentów: nadmierne wydrążenie łuku podłużnego stopy, przywiedzenie stopy, szpotawe ustawienie pięty i końskie ustawienie kości piętowej. 

(Źródło : https://ponseti.pl )

Nie wiecie o co chodzi? To spróbuję to trochę zobrazować:

Nadmierne wydrążenie łuku podłużnego stopy- Przyśrodkowy brzeg stopy jest wysoko uniesiony w wyniku nadmiernego ciągnięcia ścięgien, które ustawiają stopę tak jak by była w połowie przełamana.
Nadmiernie wydrążony łuk stopy uniemożliwia jej prawidłowy podpór i przetaczanie, czego wynikiem jest nadmierne obciążenie przodostopia.

Przywiedzenie stopy- Skrócone ścięgna  i więzadła powodują że stopa kieruje się do wewnątrz i wygląda jak by była podkurczona.

Szpotawe ustawienie pięty- Kość piętowa kieruje się do wewnątrz, przez co stopa opiera się na swoim zewnętrznym brzegu. 

Końskie ustawienie kości piętowej- Zbyt krótkie ścięgno Achillesa unosi piętę dziecka do góry, przód stopy skierowany jest w dół. Dziecko nie jest w stanie postawić całej stopy na podłożu.

Atrofia mięśniowa- W kończynie objętej tą wadą występuje również szczuplejsza łydka, związana z zanikiem mięśni w łydce, szczególnie tylnych i przyśrodkowych. Najbardziej jest to widoczne u dzieci które posiadają deformację tylko po jednej stornie.

 

Stopę końsko szpotawą możemy podzielić na dwa główne typy biorąc pod uwagę ich wygląd zewnętrzny: typowe i nietypowe

Typowe

Idiopatyczna (niewiadomego pochodzenia)- Dziecko objęte tym typem deformacji nie ma wad ani chorób.
Syndromiczna- wiąże się z mutacjami genetycznymi, prowadzącymi do wad wrodzonych. Jest więc wynikiem innego syndromu.
Neurogenna- związana z innymi wadami wrodzonymi o podłożu neurologicznym, np. mózgowe porażenie dziecięce, czy rozszczep kręgosłupa.
Tratogenna- wada występuje na skutek zaburzeń powstałych w czasie trwania ciąży, np. w wyniku brania narkotyków, palenia papierosów, picia alkoholu, zatrucia toksynami, lekami. 

Nietypowe

Atypowa- rozpoznawana zaraz po urodzeniu, przed jakimkolwiek leczeniem. Oprócz standardowych cech ma charakterystyczną głęboką bruzdę nad piętą i na podeszwie stopy. Duży palec jest w tzw. hiperprzeproście a cała stopa w bardzo silnym zgięciu podeszwowym i końskim ustawieniu.

Złożona- posiada wszystkie cechy wymienione powyżej lecz jest wynikiem złej techniki gipsowania z dodatkowymi komplikacjami podczas noszenia gipsu jakimi np. mogą być: częste zsuwanie się opatrunku gipsowego, obrzęk, odkształcenia.

Diagnostyka i leczenie:
Ponieważ poszczególne typy różnią się od znacznie od siebie stopniem sztywności, zajęcia mięśni, zniekształceniem kostnym to leczenie ich również będzie przebiegać inaczej. 

Typy stopy końskiwj wg Dimeglio i wsp. oraz Grill:
I (dotyczy 20%)-komponenta końskostopia poddaje się biernej korekcji, można ją leczyć zachowawczo. Widoczny jest nieznaczny skrót ścięgna Achillesa;
II(dotyczy 33%)- możliwa jest tylko częściowa korekcja. Przywiedzenie przodostopia jest niewielkie i poddaje się korekcji. Terapia zachowawcza tego typu końskostopia cechuje się wysoką skutecznością.;
III (większość, ok 35%)- utrwalone końskie ustawienie stopy, podskokowa rotacja stopy tylko w małym stopniu poddaje się biernej korekcji. Możliwa jest tylko częściowa korekcja deformacji przodostopia.
IV (dotyczy ok 12%)- stopa jest znacznie krótsza, sztywna, posiada wyraźną fałdę i silne przykurcze. Podskokowo stopa jest całkowicie przemieszczona i znacznie ustawiona końsko. w tym typie stopa niemal całkowicie nie poddaje się biernej korekcji. 

Leczenie stopy końsko-szpotawej skupia się na repozycji podwichnięcia kości łódkowatej i piętowej względem kości skokowej oraz poprawnym ustawieniu kości skokowej względem goleni. W pierwszym etapie najważniejsze jest uzyskanie korekcji, w kolejnym przechodzi się do utrzymania osiągniętej korekcji do momentu, gdy stopa uzyska poprawny kierunek wzrostu. [4]

Klasyczne postępowanie obowiązujące do końca XX w. opierało się na dokładnie określonych redresjach czyli mocnemu rozciąganiu stopy, po których na 7–14 dni zakładano opatrunek gipsowy. Czas stosowania opatrunków gipsowych nie przekraczał 6–12 tygodni. Skuteczność tej metody nie była wysoka. [3]

Obecnie za złoty standard leczenia stopy końsko szpotawej uznawana jest Metoda Ponsetiego, którą można stosować już od pierwszych tygodni życia. 

Na czym polega zabieg? Postaram się to w uproszczeniu opisać:

Metoda ta składa się z 3 etapów: gipsowania, tenotomii- czyli nacięcia ścięgna Achillesa, oraz szyny derotacyjnej.

Przed założeniem opatrunku gipsowego wykonywane są manipulacje ręczne, czyli rozciąganie struktur wewnątrz stopy. Za każdym razem wykonuje się je nieco inaczej, tak by odwodzić stopę na zewnątrz oraz do góry jeśli jest to możliwe. Po takim przygotowaniu stopa jest gotowa do gipsowania. Gips zakładany jest na całą nogę dziecka a kolano musi być zgięte pod kątem  90° (zazwyczaj). By utrzymać uzyskane efekty stopa pozostaje w gipsie ok 5-7 dni. Po tygodniu gips jest usuwany a stopa dziecka ponownie poddawana jest manipulacjom, tak by coraz bardziej przypominała ułożeniem zdrową stopę. Cykl powtarza się ok 5-7 razy. 

(Fot. Opatrunki gipsowe po zabiegu metodą Ponsetiego [4])

Bardzo często bo aż w 90% przypadków wykonuje się tenotomię, czyli podskórne podcięcie ścięgna Achillesa. Zabieg ten pomaga uzyskać całkowitą korekcję końskiego ustawienia. Po tenotomii gips jest zakładany na nieco dłuższy okres czasu bo ok 3 tygodnie.

 

(Źródło : https://ponseti.pl )

 Bezpośrednio po ściągnięciu ostatniego gipsu dziecko powinno nosić szynę derotacyjną. Należy ją stosować by utrzymać uzyskaną korekcję, niestety schorzenie to ma tendencję do nawrotów. Zachęca się rodziców by używali szyny nawet do 4 roku życia dziecka, lub dłużej.

Trójpłaszczyznowa terapia manualna stóp wg Barbary Zukunft-Huber

Jako terapeutka tejże metody muszę Wam o niej nieco wspomnieć. Terapia opiera się na podstawach neurofizjologicznych i proponuje sposób leczenia zgodny z naturalnym rozwojem ruchowym dziecka.

Według autorki dzięki zastosowaniu odpowiednich chwytów i manipulacji pomagamy odtworzyć prawidłowy kształt stopy. Stwarza to dziecku warunki do wykonywania naturalnych, genetycznie zaprogramowanych wzorców ruchowych, które są dla niego jak samodzielny trening. Umożliwiamy dziecku wzmacnianie osłabionych mięśni i rozwój we wszystkich płaszczyznach. By utrzymać korekcję stopy autorka proponuje jej specjalistyczne bandażowanie. Terapia ta wymaga dużego zaangażowania rodziców, ponieważ są oni uczeni chwytów i bandażowania. Jest to niezbędne, gdyż tylko codzienne ćwiczenia będą w stanie odpowiednio wpłynąć na ułożenie stopy. Trójpłaszczyznowa terapia manualna szczególnie dobrze rokuje w nieco mniejszych deformacjach (typu I, II). Świetnie nadaje się jako uzupełnienie terapii cięższych stanach, gdzie wymagany jest zabieg chirurgiczny.

 

Źródło:

1. Napiotek M. "Wrodzona stopa końsko-szpotawa-przewodnik dla rodziców" 2006

2.  Ponseti I., "To Parents of Children Born with Clubfeet"

3. Zukunft-Huber B., Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 

4. Żulewska-Fiks E., "Zaburzenia kończyny dolnej – stopa końsko-szpotawa. Możliwości fizjoterapeutyczne", Praktyczna Fizjoterapia, NR 105 (Maj 2019)